Enfermedades autoinflamatorias / Autoinflammatory diseases

Las enfermedades autoinflamatorias monogénicas son desórdenes raros que resultan en defectos del sistema inmune innato, originando excesiva respuesta a señales de peligro, activación espontánea de vías inflamatorias o pérdida de reguladores inhibitorios. En los últimos 15 años un creciente número de enfermedades inflamatorias monogénicas han sido descriptas y sus respectivos genes responsables identificados. Las proteínas codificadas por estos genes están involucradas en las vías regulatorias de la inflamación y están expresadas fundamentalmente en las células del sistema inmune innato. Si bien un grupo de pacientes exhibe inflamación sistémica episódica (fiebres periódicas), estos desórdenes están mediados por una continua sobreproducción y liberación de mediadores pro-inflamatorios -especialmente la interleucina 1beta- y su conceptualización como enfermedades autoinflamatorias es preferible por sobre la de fiebres periódicas. Las enfermedades más frecuentes son fiebre mediterránea familiar (FMF), TRAPS, deficiencia de mevalonatocinasa/síndrome de hiper IgD (MKD/HIDS) y los síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS). Sus características clínicas frecuentemente incluyen fiebre, erupciones cutáneas, compromiso de serosas y reactantes de fase aguda. Los autoanticuerpos están usualmente ausentes pero pueden observarse en ciertos síndromes. El diagnóstico es clínico y se basa en las características fenotípicas. El diagnóstico genético es muy importante pero debe ser realizado de manera juiciosa e interpretado con cautela. El tratamiento con agentes biológicos que bloquean citocinas pro-inflamatorias, particularmente IL-1, ha demostrado ser efectivo en muchos pacientes. Sin embargo, en otros tantos casos no se descubren anormalidades genéticas y el tratamiento es subóptimo, planteando la posibilidad de mutaciones patogénicas en genes y vías aún no explorados.

The monogenic autoinflammatory diseases are rare, genetic disorders resulting in constitutive innate immune defects leading to excessive response to danger signals, spontaneous activation of inflammatory mediators or loss of inhibitory regulators. During the past 15 years, a growing number of monogenic inflammatory diseases have been described and their respective responsible genes identified. The proteins encoded by these genes are involved in the regulatory pathways of inflammation and are mostly expressed in cells of the innate immune system. Although a group of patients exhibit episodic systemic inflammation (periodic fevers), these disorders are mediated by continuous overproduction and release of pro-inflammatory mediators, notably IL-1β, and are best considered as autoinflammatory diseases rather than periodic fevers. The most common autoinflammatory diseases are familial Mediterranean fever (FMF), TNF receptor-associated periodic syndrome (TRAPS), mevalonate kinase deficiency/hyperimmunoglobulin D syndrome (MKD/HIDS) and the cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS). Clinical features often include fever, cutaneous rash, serosal involvement and acute phase reactants. Autoantibodies are usually absent but may accompany certain syndromes. Diagnosis remains clinical and is based on the different phenotypic features. Genetic diagnosis is of utmost importance, but must be performed judiciously and interpreted cautiously. Treatment with biologic agents that block proinflammatory cytokines, particularly IL-1, has proved to be dramatically effective in many patients. Still, in many cases of autoinflammation no genetic abnormalities are detected and treatment remains suboptimal, raising the question of novel pathogenic mutations in unexplored genes and pathways.

Síndrome de activación macrofágica en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica: análisis de 17 casos observados en un hospital terciario / Macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: analysis of 17 cases followed in a tertiary hospital

Introducción. El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una grave complicación de ciertas enfermedades reumáticas, especialmente la artritisidiopática juvenil sistémica (AIJS). El objetivo deeste trabajo es describir las manifestaciones clínicas y bioquímicas de pacientes con AIJS que desarrollaron SAM, así como su respuesta a diferentes esquemas terapéuticos.Población, material y métodos. Estudio observacional y restrospectivo de un grupo de niños con diagnóstico de AIJS que desarrollaron un SAM entre1993 y 2007. El diagnóstico de SAM se realizó sobre la base de elementos clínicos, bioquímicos y,en algunos casos, histopatológicos.Resultados. Se incluyeron 17 pacientes (14 niñas).La edad de los niños varió entre 1 y 16 años (mediana10 años). El SAM se desarrolló en el primer año de evolución de AIJS en 10 niños (en 6 fue la manifestacióninicial). Sus principales características fueron:fiebre continua (100%), hepatomegalia (100%),esplenomegalia (76%), erupción cutánea (59%),adenomegalias (53%), hemorragias (53%), compromisodel sistema nervioso central (SNC) (41%),edemas (29%); enzimas hepáticas elevadas (94%),plaquetopenia (76%), eritro sedimentación normal (76%), hipertrigliceridemia (71%), coagulopatía65%), leucopenia (59%), hipofibrinogenemia (47%);se halló hemofagocitosis en 9 de 13 (69%) pacientes biopsiados. El tratamiento incluyó corticosteroides en altas dosis en 17 (100%) casos, inmunosupresoresen 6 (35%). Doce (71%) pacientes remitieron y 529%) fallecieron en fallo multisistémico. Conclusiones. El SAM es un síndrome de variable gravedad que ocasiona morbimortalidad significativa.La presencia de fiebre continua, hepatosplenomegalia,coagulopatía, compromiso del SNC,citopenias hemáticas y normalización de la eritro sedimentaciónen un niño con AIJS deben despertar lasospecha diagnóstica, aun sin evidencia de hemofagocitosis.

Introduction. Macrophage activation syndrome is a severe complication of certain rheumatic diseases, mainly systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA).The objective of this presentation is to describe the clinical and biochemical features of patients with SJIA who developed MAS, and their response to different therapeutic regimes. Population, materials and methods. Retrospective, observational analysis of children with a diagnosis of SJIA who developed MAS between 1993 and 2007. Diagnosis of MAS was formulated based upon clinical, biochemical and, in some cases, histopathological evidence. Results. Seventeen children (14 girls) were included. Age varied between 1 and 16 years (median 10 years). MAS developed during the first year of AIJS course in 10 children (it was the presenting manifestation in 6). Its main features were: continuous fever (100%), hepatomegaly (100%), splenomegaly (76%), cutaneous rash (59%), lymphadenopathy (53%), hemorrhage (53%), CNS involvement (41%), edema (29%); elevated liver enzimes (94%), thrombocytopenia (76%), normal sedimentation rate (76%), hypertriglyceridemia (71%), coagulopathy (65%), leukopenia (59%), hypofibrinogenemia (47%); hemofagocytosis was found in 9 out of 13 (69%) patients who underwent biopsy. High-dose corticosteroids were prescribed in 17 cases and immunosupressants in 6. Twelve patients remitted and 5 died due to multiorgan failure. Conclusions. MAS is a syndrome of variable severity that may cause significant morbimortality. Presence of continuous fever, hepatosplenomegaly, coagulopathy, CNS involvement, cytopenias and normal sedimentation rate in a child with AIJS should prompt diagnosis, even without evidence of hemophagocytosis. Immunosuppressive therapy was effective in the majority of the studied patients.

Poliarteritis nodosa cutánea posestreptocócica: un simulador de la fiebre reumática / Pos-streptoccal cutaneous polyarteritis nodosa: a mimic of rheumatic fever

RESUMEN Introducción. La poliarteritis nodosa cutánea es una enfermedad inflamatoria que compromete vasos medianos de piel y, en ocasiones, de nervios periféricos y músculos. La frecuente presencia de artritis puede originar errores diagnósticos. El objetivo fue describir los hallazgos clínicos en pacientes con esta enfermedad.Población, material y métodos. Se trató de un estudio descriptivo. Se incluyeron 10 niños con diagnóstico de poliarteritis nodosa cutánea y evidencias de infección reciente por estreptococo betahemolítico del grupo A. Los datos se recolectaron retrospectivamente.Resultados. Todos los pacientes presentaban fiebre,púrpura y nódulos subcutáneos en el debut de la enfermedad. Nueve tuvieron artritis. Las articulaciones afectadas fueron predominantemente grandes,de miembros inferiores y la duración de la inflamación articular varió entre 10 y 90 días. Seis pacientes mostraron un patrón aditivo de afección articular y en tres fue migratorio. La articulación más frecuentemente afectada fue la rodilla. Se observó leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda en todos los pacientes. Los nueve niños con artritis cumplían con los criterios diagnósticos de Jones para fiebre reumática. Todos recibieron tratamiento con m menos prednisona y profilaxis con penicilinabenzatínica. Se observaron 17 recaídas en 8 de los pacientes, 12 de ellas relacionadas con nuevas infecciones por estreptococo y fallas en la profilaxis. Conclusiones: La artritis de la poliarteritis nodosa cutánea posestreptocócica puede remedar a la de la fiebre reumática. La erupción purpúrica y nódulos cutáneos rojizos y dolorosos orienta fuertemente hacia el diagnóstico, que se confirma por el hallazgo de inflamación de vasos medianos en la dermis

Recaídas de artritis crónica juvenil luego de la suspensión de atenercept / Flares in juvenile chronic artritis after withdrawal of etanercept

Introducción. El etanercept es un medicamento bloqueante del factor de necrosis tumoral de probada eficacia y seguridad en el tratamiento de la artritis crónica juvenil de curso poliarticular refractariaal tratamiento con otros fármacos, comometotrexato. Sin embargo, se desconoce qué ocurrecon la actividad de la enfermedad luego de la suspensión de etanercept en pacientes que responden al tratamiento. Objetivo. Describir la evolución de la artritis crónica juvenil de curso poliarticular en pacientes que mejoraron con etanercept y que posteriormente suspendieron el tratamiento. Población, material y métodos. Se evaluaron pacientes con artritis crónica juvenil de curso poliarticular refractaria al metotrexato que recibieron etanercepty mejoraron. Se incluyeron los pacientes que debieron suspender el tratamiento con etanercept porcausas no médicas.Se evaluaron en sucesivas visitas diferentes indicadores clínicos de actividad y la eritrosedimentación; se definieron, además, mejoría y recaída. Se compararon los valores de esos indicadores en lasvisitas inmediatamente anteriores y posteriores a lasuspensión de etanercept...

Introduction. Etanercept is a drug that blocks tumor necrosis factor-alpha, of proven efficacy and safety in the treatment of polyarticular juvenile chronic arthritis refractory to other treatments, such as methotrexate. However, disease activity after discontinuation in patients who respond to etanercept is unknown. Objective. To describe the clinical course of polyarticular course juvenile chronic arthritis in patients who responded to etanercept and subsequently discontinued the treatment. Population, materials and methods. Patients with polyarticular juvenile chronic arthritis refractory to methotrexate who received etanercept and experienced an improvement. Patients who had to discontinue treatment with etanercept for nonmedical reasons were included. Several clinical measures of activity and erythrocyte sedimentation rate were assessed in consecutive visits; definitions of improvement and relapse were provided. Comparisons of the values of these measures were done between visits recorded before and after etanercept withdrawal. Results. Of 20 patients with juvenile chronic arthritis (17 with systemic onset, 2 with polyarticular onset, and 1 with oligoarticular onset) who reached improvement with etanercept treatment, 7 (all with systemic arthritis) had to discontinue this treatment 5.5 months after its initiation. In all cases, interruption of treatment was due to social security termination of drug supply. These 7 patients showed relapse within one month after etanercept withdrawal. In all cases, the relapse was especially characterized by an increase in the number of swollen joints, the number of joints with limitation in range of motion, and in the erythrocyte sedimentation rate. Reappearance of fever and cutaneous rash was observed in one patient. Of the 13 patients who did not suspend treatment with etanercept, 6 showed relapses (all had systemic onset arthritis). Conclusions. Withdrawal of etanercept treatment in patients with...

Manifestaciones clínicas severas relacionadas con anticuerpos antifosfolipídicos en pacientes pediátricos con enfermedades autoinmunes / Severe clinicas manifestations relates to antiphospholipid antibodies in pediatric patients with autoimmune diseases

Introducción.Los anticuerpos anticardiolipinas(aCL)se han relacionado con diversas manifestaciones clínicas,de distinto grado de severidad,en pacientes portadores de enfermedades autoinmunes.El objetivo de este trabajo fue establecer la frecuencia y características de los cuadros graves relacionados con AcL en pacientes pediátricos con enfermedades autoinmunes.Población,Pacientes con enfermedades autoinmunes en quienes se detectó Acl en al menos dos oportunidades,que concurrieron a un servicio de inmunología en los años 1994 a 1998.Material y Métodos,Se trata de un trabajo retrospectivo,observacional y analítico.Se revisaron y analizaron las historias clínicas de los pacientes,y se evaluaron las siguientes variables:demográficas,manifestaciones clínicas,tratamiento y evolución,anticuerpos antinucleares(AAN)antiENA,C3 y C4.Se utilizó un conjunto de criterios clínicos y de laboratorio para evaluar actividad lúpica(SLEDAI)Los anticuerpos aCL fueron determinados por ELISA.Se consideraron valores positivos:GPL > 15U(positivso intenso >80 U)y MPL >5U(positivo intenso >40 U)También se observó en cada caso la presencia o ausencia de anticuagulant lúpico(AL)Conclusiones,Pueden existir manifestaciones clínicas variadas y graves en presencia de distintos títulos de aCL en niños con enfermedad autoinmune.De todas formas,la presencia de estos anticuerpos no asegura su participación exclusiva en la patogenia de los fenómenos clínicos descriptos,ya que otros trastornos debidos a la enfermedad autoinmune de base pueden participar en la génesis de esta complicaciones